Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

г. Ставрополь                                                                          {ДатаПервогоПриема} 
                                                                                                                                                                                           (дата)
Я, {ФамилияИмяОтчество},  дата рождения: {ДатаРождения} уполномочиваю стоматологическую клинику ООО «МАЭСТРО» (ИНН/КПП 2635225561/263501001, ОГРН 1172651002182) провести терапевтическую, хирургическую и ортопедическую санацию полости рта. Информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 31, 32, 33 «Основ охраны здоровья граждан РФ» 1993 г. И постановлением Правительства РФ № 1006 от 2012 г. «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных мед.услуг».
Возможные побочные эффекты, которые могут возникнуть в процессе терапевтической и ортопедической санации полости рта:
-При проведении местной анестезии возможны следующие побочные эффекты:
1. Общие: обморок, аллергические реакции, сосудистый коллапс (ишемия тканей).
2. Местные: боль в месте укола, кровоточивость, гематома, невралгии, невриты, сосудистый коллапс (ишемия тканей), ограничение открытия рта, обострение хронических заболеваний височно-челюстного сустава.
-При препарировании твердых тканей зуба: травма мягких тканей с возможным последующим местным кровотечением, перегрев тканей зуба с возможными последующими болями, перелом зуба, выпадение пломбы, воспаление мягких тканей, аллергические реакции на материал.
-При депульпировании зуба: постпломбировочные боли при выпадении материала за верхушку корня, перелом инструмента в корневом канале, изменение цвета зуба, боль при проведении врачебных манипуляций, кровотечение из корневых каналов или мягких тканей. Отдаленные: развитие периодонтита острого или хронического, реинфицирование корневых каналов после их пломбирования, после манипуляций ограничение открывания рта, обострение хронических заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.
-При парадонтологическомлечении: травма мягких тканей с последующим кровотечением, повышенная чувствительность зубов после процедуры, изменение цвета зубов через некоторое время, оголение и последующая чувствительность корней зубов.
Мне разъяснили и мне понятно, что при лечении заболеваний пародонта возможны:
-Потеря зубов вследствие прогрессирования процесса.
-Периодические обострения заболевания, требующие дополнительного профилактического лечения.
-При протезировании несъемными или комбинированными ортопедическими конструкциями могут возникнуть следующие побочные эффекты: расцементовка ортопедической конструкции, рецессия десен, перелом зубов, воспаление слизистой оболочки десны, аллергические реакции на материал, ограничение открывания рта, обострение хронических заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, изменениеокклюзионных соотношений зубных рядов.
-При протезировании съемными ортопедическими конструкциями могут возникнуть следующие побочные эффекты: плохая фиксация и стабилизация съемных протезов, дискомфорт при приеме пищи, затрудненное пережевывание пищи, нарушение вкусовых ощущений, обострение хронических заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, изменение окклюзионных соотношений зубных рядов, ограничение открывания рта.
-Основные побочные эффекты оперативного лечения, обусловленные, в первую очередь, анатомно-физиологическими особенностями конкретного пациента: перфорация дна верхнечелюстной пазухи, перфорация дна придаточной пазухи носа и связанные с этим возможные воспалительные процессы в области верхнечелюстной пазухи, при хирургических вмешательствах в области нижней челюсти, возможно онемение языка, губ, подбородка, зубов нижней челюсти при непосредственной близости зоны вмешательства к нижнему каналу.
Побочные эффекты оперативного лечения также могут быть обусловлены наличием уже имеющегося хронического, либо острого паталогического прогресса челюстно-лицевой области (остеомиелиты, кисты и т.д.).
Я получил (а) исчерпывающую информацию о плане моего лечения, ознакомился (лась) со всеми возможными побочными эффектами, я понимаю, что лечение является вмешательством в биологический организм, в котором все процессы протекают индивидуально, и как любая медицинская операция не может иметь сто процентной гарантии на успех даже при идеальном выполнении всех этапов, поэтому иногда возможны отклонения от утвержденного плана лечения в виде неплановых манипуляций или изменения срока лечения. Я ознакомлен (а) с расчетом гарантийного срока. Я понимаю необходимость регулярного посещения врача в течение лечения (протезирования) и по его окончании. Я понимаю значение гигиены полости рта и обязуюсь выполнять все назначения.
Я понимаю, что для проведения качественного лечения различных заболеваний зубочелюстной системы необходимо рентгенологическое обследование: выполнение ортопантомограммы, прицельной рентгенограммы зубов и пери апикальных тканей.
Я внимательно ознакомился (лась) с данным Приложением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет правовые последствия.

____________________________________
                                                   (ФИО)

______________________________
                                      (подпись)